O convênio médico ou hospitalar pode recusar atendimento de emergência?
O direito à saúde é fundamental, inclusive o atendimento emergencial, segundo a Constituição, mesmo durante o período de carência.
Por Dr. Alex Araújo Terras Gonçalves
Nenhum convênio, médico ou hospitalar pode recusar atendimento de emergência, é o que diz a Constituição Federal quando estabelece o direito à saúde como fundamental.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde – Lei nº 9.656/1998, os convênios médicos ou planos de saúde são obrigados a cobrir atendimentos de emergência. Isso inclui situações em que há risco imediato à vida ou à saúde do paciente.
Os planos de saúde não podem recusar atendimento de emergência alegando falta de cobertura contratual, mesmo que o paciente esteja em período de carência ou não tenha realizado o pagamento de mensalidades.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula essas questões e estabelece diretrizes para garantir que os planos de saúde cumpram com suas obrigações em casos de emergência.
É importante ressaltar que situações de emergência devem ser devidamente documentadas e informadas à operadora do plano após o atendimento, para que haja cobertura adequada conforme determina a legislação.
É abusiva a limitação do atendimento de urgência ou emergência às primeiras 12 horas
Não consta na Lei dos Planos de Saúde nenhuma limitação para o atendimento de emergência ou urgência, mesmo a ANS tendo, por meio da Resolução CONSU n. 13/1998, limitado a cobertura apenas às primeiras 12 horas de atendimento, cessando a obrigação da operadora após esse período ou também em caso de o atendimento evoluir para internação.
Acontece que a justiça tem entendimento amplamente majoritário de que é abusiva a limitação do atendimento de urgência ou emergência às primeiras 12 horas.
Isso porque a Lei que regulamenta os planos de saúde não estipulou essa limitação e não pode uma norma administrativa da ANS, hierarquicamente muito inferior a uma Lei, limitar o alcance de uma Lei Ordinária.
Emergência ou urgência, não importa, o plano tem que atender!
A emergência médica refere-se a situações de vida ou morte, necessitando atendimento imediato, como ataques cardíacos, acidentes graves ou hemorragias intensas. Já a urgência médica é uma condição grave que requer atenção rápida, mas não imediata, como febres altas ou fraturas sem risco imediato de vida.
Os planos de saúde são obrigados a atender emergências e urgências médicas devido a regulamentações legais que visam garantir o acesso à assistência médica adequada, preservando a vida e a saúde dos indivíduos, mesmo sem prévia autorização ou cobertura contratual específica para esses casos.
Busque ajuda especializada para fazer valer os seus direitos
Um advogado pode ser fundamental para um consumidor que teve seu atendimento médico de emergência recusado pelo plano de saúde.
Esse profissional pode ajudar a entender os direitos do consumidor conforme as leis e regulamentações, analisar o contrato do plano de saúde em busca de cláusulas que possam respaldar o atendimento emergencial e, se necessário, entrar com uma ação judicial para garantir o acesso ao tratamento médico adequado.
O advogado pode representar o consumidor, negociar com a operadora do plano e buscar uma resolução legal para o problema, garantindo os direitos e a proteção do paciente.
Dr. Alex Araujo Terras Gonçalves é sócio fundador do escritório Terras Gonçalves Advogados, também é especialista em Direito Civil e do Consumidor.
