O volume de decisões judiciais contra as operadoras é o maior em dez anos. Está previsto em lei que os planos de saúde não podem negar atendimento emergencial ou tratamento previsto pelo médico, inclusive os que não constam no Rol da ANS

Por Dr. Alex Terras        

De acordo com novo estudo sobre judicialização da assistência suplementar realizado por um grupo de pesquisadores da USP, coordenado por Mário Scheffer, professor do Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), na área de Políticas de Saúde, em 2021, apenas no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), foram julgadas em segunda instância 16.286 ações envolvendo planos de saúde, o maior volume desde 2011. O número é bem maior se considerarmos os processos sem decisão final, ainda em tramitação.

O volume de ações cresceu quatro vezes em dez anos e as coberturas assistenciais negadas representam quase a metade dos processos, como de recusa de cirurgias, internações hospitalares e em UTIs, hemodiálise, radioterapia, sessões de fonoaudiologia e fisioterapia, tratamentos domiciliares e psiquiátricos, além do não fornecimento de medicamentos, órteses, próteses e materiais cirúrgicos.

O argumento mais utilizado pelas operadoras é que muitos dos procedimentos negados não estão previstos no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), assunto em pauta no STJ. Contudo, essa alegação é considerada insuficiente e abusiva, visto que o Rol da ANS é apenas uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. O fato de o tratamento ou procedimento não constar na tabela não isenta a operadora de cobrir o atendimento.

O Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado neste sentido, conforme a Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Também é preciso esclarecer que a Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças. Assim, se a doença é coberta pelo contrato, todo o tratamento necessário deverá estar incluso e custeado pela operadora, como entendeu o Superior Tribunal de Justiça: “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”

Principais negativas de cobertura 

Entre as principais negativas de cobertura dos planos de saúde estão de atendimento e internação de urgência e emergência; de cirurgias, exames e procedimentos; de fornecimento de medicamentos, próteses e órteses; de tratamento psiquiátrico, oncológico, quimioterápico e de imunoterapia; de home care; de ressonância nuclear magnética de próstata; de oclusão percutânea; além de reembolsos de honorários médicos e despesas hospitalares.

Vale lembrar que os casos de internação de urgência ou emergência estão amparados no artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), que prevê a obrigatoriedade de cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas.

Esse entendimento está consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo na Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”.

As cirurgias plástica reparadora, reconstrução mamária, bucomaxilofacial, procedimentos e exames oncológicos, entre outros, têm cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico, de acordo com o artigo 5º da Resolução Normativa 428/2017.

A exclusão do home care está prevista na Súmula 90: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.” . 

Fato é que são muitas as decisões da Justiça em favor do cidadão e que contrariam as operadoras – que foram autorizadas pela ANS, em maio do ano passado, a reajustar o valor dos planos de saúde em 15%. Com isso, o reajuste em 2022 representa a mais alta correção já registrada na história, desde seu início no ano 2000. É preciso contestar, pois mesmo com o aumento significativo, muitos atendimentos e procedimentos estão sendo negados, e a Justiça é a instância adequada para isso!

Dr. Alex Terras é advogado e sócio fundador do escritório Terras Gonçalves Advogados.